Formularz reklamacyjny

Ubezpieczyciel

Imię

Nazwisko

Nazwa firmy

PESEL

Telefon

Forma odpowiedzi

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Numer

Temat reklamacji

Opis problemu

Załącz plik

Maksymalny rozmiar pliku to 10 MB

Dopuszczalny format: .jpg, .png, .bmp, .doc, docx, .xls, .xlsx, .ppt, .pptx, .ppe, .pdf, .xps, .txt, .rtf.

* Zostałem poinformowany o procedurze składania i rozpatrywania reklamacji (czytaj więcej)

*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych.

JavaScript jest wymagany, aby kontynuować!